王松医生的科普号

1.原发性甲亢的定义：原发性甲亢是指病变原因在于甲状腺自身，而不是垂体或者下丘脑，是由于各种原因导致的甲状腺功能活跃，体内甲状腺激素合成或者分泌增多导致的高代谢性疾病。甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。2.原发性甲亢的诊断标准：临床甲亢的诊断：(1)临床高代谢的症状和体征；(2)甲状腺体征：甲状腺肿和/或甲状腺结节，少数病例无甲状腺体征；(3)血清激素：T3、T4增高，促甲状腺激素(TSH)降低(一般<0.1mIUZL)，亚临床甲亢不在此讨论。Graves病、TMNG、TA三种疾病的诊断标准如下。(1)Graves病：①临床甲亢症状和体征；②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大；③血清TSH浓度降低，甲状腺激素(TH)浓度升高；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前黏液性水肿；⑥促甲状腺激素受体抗体(TRAb)或甲状腺刺激抗体(TSAb)阳性。以上标准中，①~③项为诊断必备条件，④~⑥项为诊断辅助条件。备注:TRAb阳性是Graves病诊断的重要指标。(2)TMNG：多结节性甲状腺肿伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺多可触及多结节，超声显示多结节影像。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。(3)TA：高功能腺瘤伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺多可触及单结节，超声显示单结节影像。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的单结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像，必要时可以对单结节穿刺活检与恶性肿瘤相鉴别。3.原发性甲亢的治疗方案：由于Graves病是一种自身免疫性疾病，目前针对Graves病的治疗方法主要包括抗甲状腺药物(ATD)、碘131和外科手术治疗，旨在降低TH水平而非针对病因治疗(如控制TRAb和纠正甲状腺自身免疫紊乱)，因此三种方法均为对症性治疗，但拥有可靠的疗效，已为循证医学证据证实，虽然ATD治疗和碘131治疗可以取得较好的疗效，但是外科治疗仍具有不可替代的地位。TMNG和TA是非自身免疫性疾病，外科手术可以取得很好的治疗效果，也有热消融治疗TMNG和TA的文献报道。4.热消融的治疗地位和优势：热消融治疗原发性甲亢可视为外科手术治疗甲亢的范围，是传统手术治疗甲亢的延伸，其本质是参照外科手术近全甲状腺切除治疗甲亢的理念、手术设计、手术范围、手术适应证和禁忌证，手术效果评估、手术安全性等诸要点来对等制定热消融破坏甲亢腺体的治疗方法。外科手术治疗甲亢是热消融治疗甲亢的重要理论参考，手术切除与热消融毁损甲状腺都是以达到减少腺体、降低TH为目的来治疗甲亢的，本质相同。但由于毁损手段的不同，所以热消融治疗甲亢又有它特有的优势和不同点。值得我们注意的是，热消融治疗甲亢相比传统手术切除甲亢腺体呈现出更多的微创优势。热消融治疗甲亢可以一次完成甲状腺双叶及峡部大范围消融，也可以分次完成，重复使用。具体使用一次或多次消融方式视术者消融的目的及个人技术熟练程度及患者甲亢腺体大小决定。5.热消融治疗甲亢的目的：(1)中长期完全控制甲亢；(2)减少药物剂量，减少药物等带来的副作用。6.热消融治疗原发性甲亢与传统手术相比的优势、劣势或不足： (1)优势：热消融手术时间短，出血少、微创、无手术疤痕、可重复进行。热消融的治疗效果中短期随访(1~4年)可以达到传统手术的疗效，中长期随访(5~10年)治疗效果尚缺乏数据支持。热消融手术并发症发生率低，相比外科手术安全性更高，这与热消融手术操作全程在腺体内进行有关。 (2)劣势或不足：①热消融参照传统手术近全甲状腺切除治疗甲亢处于起步阶段，缺少参考资料与指引，缺少中长期大样本随访数据。②热消融术中及术后颈部软组织水肿较重，而且甲状腺周围重要结构较多，以致许多学者有疑虑和担心。③与传统手术相比不能即刻解决“大脖子”的问题，甲状腺明显缩小往往需要3~6个月左右。④与传统外科近全甲状腺切除手术一致，难以确定保留多少组织的标准，以及保留的组织量是否恰到好处地维持术后正常的甲状腺功能。⑤要求经验丰富的甲状腺热消融手术医师操作完成。7.热消融治疗原发性甲亢的适应症和禁忌症： Graves病热消融手术适应证: (1)经内科规范治疗效果不佳及复发者；(2)对ATD产生严重不良反应者或过敏者；(3)不宜行碘131治疗或碘131治疗效果不佳或复发者；(4)患者不接受传统外科手术切除甲亢腺体；(5)患者希望行消融手术治疗缩短疗程，迅速改善甲亢症状，包括轻、中、重度的患者;(6)中到重度活动性Graves眼病(GO);(7)妊娠中期。 Graves病热消融手术禁忌证:(1)全身情况差，如伴有严重心肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病；(2)妊娠早、晚期；(3)胸骨后甲状腺或甲状腺腺体大部分在胸骨后方(相对禁忌，分次治疗可考虑)；(4)喉镜检查有一侧声带功能不全；(5)严重凝血功能障碍；(6)合并恶性突眼，术后有可能加重的患者；(7)青少年患者；(8)有明显的气管受压，需要紧急解除压迫症状的甲亢患者。 TMNG或TA的手术适应证及禁忌证：TMNG及TA均为热消融手术治疗的适应证，选择热消融手术前需权衡的因素与Graves病的手术治疗禁忌证类似，本文不再赘述。8.热消融治疗原发性甲亢效果随访及评估参考  尽管针对所有原发性甲亢的治疗目的都是以消除甲亢毒性症状、降低TH水平至正常范围是所有治疗甲亢的理想目标，对于热消融治疗原发性甲亢，不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲状腺功能减退的理想模式，手术前谈话要充分地告知，术后随访及疗效评估尤为重要，依据治疗目的不同我们给出不同的随访及评估参考。A：以中长期完全控制甲亢为目的的热消融治疗。针对Graves病和TMNG我们推荐一次(或分次)进行甲状腺近全消融治疗，以期达到外科手术近全甲状腺切除治疗甲亢的效果。在临床实践中甲亢热消融术后常规给予一段时间的ATD±β-肾上腺素能阻滞剂±碘化钾口服液治疗(碘化钾溶液应在手术后10d内停用)，时间3个月左右，并在3个月内逐渐减量至停药，有近90%的热消融患者临床表现完全缓解或停药，取得了满意的中短期(1~4年)治疗效果，陆续进入中长期(5~10年)随访。另外，约10%的热消融患者术后有超过3个月不能停药的情况，这部分患者停药后会有甲状腺功能波动和出现轻度甲亢的症状和体征，经延长用药约有一半患者可以停药，进入随访。剩余不能停药热消融患者继续使用小于手术前服药剂量进行维持治疗，降低了药物的毒性和副作用。针对TA瘤体完全消融，以期达到临床治愈为目标。对所有甲亢热消融病例应进行中长期(5~10年)随访。随访项目包括甲亢症状及体征消失，FT3、FT4水平恢复正常。B：以减少ATD药物剂量带来的副作用为目的的热消融治疗。主要针对出现ATD药物过敏，不能耐受较大剂量ATD药物(如意外妊娠患者)同时也拒绝接受放射碘和传统外科手术的患者，拒绝承担近全消融手术风险的患者。对这类患者我们推荐热消融范围可以参照外科甲状腺次全切除或大部切除甲状腺范围，效果评估以减少药量为标准。甲状腺近全消融手术同近全甲状腺切除手术类似，完全可以导致甲状腺功能低下，但从目前开展热消融治疗甲亢的临床实践中，我们随访发现甲状腺近全消融手术致甲减的发生率极低(中短期随访)。热消融至甲状腺功能低下相比传统手术是一个小概率事件，目前缺乏多中心、大数据的支持。9.原发性甲亢热消融手术后药物管理  鉴于临床实践中甲亢热消融术后少部分患者会有一段时间的甲状腺功能波动及伴有甲亢症状及体征的情况，推荐手术后持续给药(包括ATD±β-肾上腺素能阻滞剂)，逐渐减量至停药。停药依据：甲亢毒性症状及体征消失、TH水平至正常范围。约90%的热消融患者可在3个月左右完全缓解或停药进入随访(约10%的患者会因甲状腺功能波动或有甲亢症状需要继续服用小剂量ATD维持治疗)，此统称为甲亢热消融术后药物管理。我们推荐术前使用碘剂的患者，术后不宜立即停用，应在术后逐日减量至5滴后停用。心率在90次/min以下时可以考虑停服β受体阻滞剂。继续使用ATD治疗的患者，每30天复查甲状腺功能、肝功能、血常规一次，酌情增加或减少剂量，以无甲亢症状及体征，甲状腺功能指标FT3FT4在正常参考范围作为评判标准，推荐每次减少一半剂量(或1/3剂量)。参考文献： 中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会,中国医师协会介入医师分会肿瘤消融治疗专业委员会,中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组,等.原发性甲状腺功能亢进症热消融治疗专家共识及操作规范（2022年版）[J].中华内科杂志,2022,61(5):507-516.

患者P123455，女，20岁。病例特点：主诊断为“肾功能不全伴继发性甲状旁腺功能亢进”。在家腹透8年，历经病魔折磨，不规律治疗。临床特征：狮面征、骨质疏松、头、胸、四肢多处骨严重畸形、脊柱“S形侧弯“、严重贫血（血红蛋白64g/L）、异常心率（心率80-100次/分）。生化指标：甲状旁腺素（PTH）：2076.0pg/ml（参考值：15-65pg/ml），碱性磷酸酶：1658U/L（参考值：35-100U/L）；心功能指标:EF:62%；FS:33%。经肾内科、心内科、输血科、麻醉科、我科医护团队前期围手术期综合治疗，保证手术安全。超声科、核医学科术前定位，于2024/01/05在全麻插管下行“腔镜辅助下颈部探查：继发增生甲状旁腺切除+胸腺切除+左下部分增大甲状旁腺移植左前臂＂。切除旁腺后20分钟后PTH346pg/ml，PTH较术前下降83％。术后第二天PTH进一步下降至15.5pg/ml。术后病理：增生的甲状旁腺组织，符合继发性甲状旁腺功能亢进。术后甲状腺外科、肾内科门诊综合随访、后续治疗。跋：截至2021年底，据中国大陆地区登记，血液透析患者：749573人，腹膜透析患者：126372人，透析总人数近88万人。2021年，我国大陆地区新增血液透析患者：155447人，腹膜透析患者：23699人，新增患者总数179146人。根据一项我国CKD患病率的横断面调查显示，我国CKD患病率为10.8%，目前约10%的终末期肾病患者因SHPT接受了甲状旁腺切除术。慢性肾脏病矿物质代谢紊乱和骨病（CKD-MBD）是慢性肾衰竭透析患者最严重的长期并发症之一。透析患者中，继发性甲状旁腺功能亢进（secondaryhyperparathyroidism，SHPT），一般在透析三年内的患病率为19%，如果透析超过三年患病率则增加到40%，SHPT的最终发病率可能高达70%,甚至是80%。临床表现及危害：SHPT是血液透析患者的常见并发症，以甲状旁腺增生、PTH异常分泌、钙/磷代谢紊乱为特征，继而影响心血管、神经、骨骼、血液等多系统，造成严重心血管钙化、肾性骨病、骨折、促红细胞生成素抵抗等不良临床事件，增加了血液透析患者的死亡率。高PTH作用于破骨细胞，动员骨钙入血，故需要行甲状旁腺手术的患者可能伴有严重的肌肉骨骼系统并发症，从程度不一的肌力下降、骨痛、骨质软化、骨质疏松（伴或不伴病理性骨折），到严重的关节病变和骨骼畸形（胸部骨骼畸形、头盔骨显像、退缩人综合征、松鼠牙、海马脸、狮面等），常常是患者就医和行甲状旁腺手术的主要原因之一。由于长期钙、磷或PTH异常，SHPT患者常常伴有循环系统的并发症，如：血管钙化（外周血管/胸主动脉/冠状动脉/心脏瓣膜钙化）、心脏增大、心脏射血分数下降、慢性心力衰竭、严重心律失常等。患者也常常伴有皮肤病变，如程度不一的皮肤瘙痒。严重者可能会伴有皮肤钙化防御（钙化性尿毒症性小动脉病），其特征为系统性小动脉钙化。而神经精神系统常见有睡眠障碍、周围神经炎、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、易激惹等[5]。此外SHPT患者可能会合并促红细胞生成素抵抗，引起血液系统病变（如中重度贫血、凝血功能异常等）。严重SHPT患者也可能出现软组织转移性钙化、营养不良等并发症。

摘要：背景:本跨学科共识声明的主要目标是为良性甲状腺结节消融技术的安全采用和实施提供一个框架。概要:这份共识声明围绕三个关键主题:(1)消融技术及其实施的安全性，(2)进行消融手术的程序专家的最佳技能组合标准，以及(3)鉴于其独特的风险和益处，定义这种治疗选择的成功预期。讨论了手术前、手术中及手术后的消融安全注意事项，包括与患者选择和咨询相关的临床因素、优化患者安全的麻醉和技术注意事项、手术中风险缓解策略、手术后并发症管理和安全随访实践。定义和讨论了任何希望将甲状腺结节消融术纳入其实践的医生应该考虑的先前培训、知识和步骤。提供了这种新兴技术的成功临床实践实施模型的例子。结论:甲状腺消融术为一部分有症状的良性甲状腺结节患者提供了传统外科治疗的有效替代治疗策略。仔细选择患者和结节对这些手术的成功至关重要，广泛的术前患者咨询也是如此。尽管这些新兴技术大有可为，但它们并非没有风险，需要开发独特的技能组合和环境，以实现最佳、安全的性能和一致的结果。术前方面，临床医生需要谨慎地选择合适患者（综合临床症状、结节大小及结节性质）并保证充分的知情同意，选择合适的手术位置及麻醉方式。声明讨论并汇总了消融技术的适应症、相对禁忌症以及绝对禁忌症。值得注意的是，声明将没有高危因素的原发性甲状腺乳头状微癌列为了相对禁忌症，即热消融治疗可能对这类患者安全有效，但由于更大肿瘤缺乏有效数据支持，目前仍不建议实施消融。对于细胞学意义不明确而分子标志物阴性的结节建议在临床试验指导下实施消融。对于大于1.5cm的恶性结节，以及细胞学意义不明而分子标志物阳性的结节，则属于消融的绝对禁忌症（下表）。围手术期方面，声明针对不同消融设备技术（化学、射频、微波、激光、HIFU等）提出了对应的技术策略及参数规范。同时提出了一系列可以优化围手术期安全的操作，包括：局部麻醉的操作、麻醉用量及范围、经峡部入路和移动消融技术、水隔离技术、超声引导下甲状腺血管消融、术中并发症的处理。（操作流程图见下方）术后管理方面，明确了术后不同时间段的安全监测内容及相应并发症的处理，包括术后的实时监测、早期安全监测（72小时内）、短期安全监测（3天-1个月）及长期安全监测（超过1个月）。术后随访包括生化及超声随访。甲状腺消融术为部分有症状的良性甲状腺结节患者提供了有效的替代传统手术治疗策略。谨慎选择患者及结节、严格掌握消融适应症是手术成功的关键，同时还需要术前充分地知情同意。尽管这一新兴技术前景广阔，但并非没有风险，需要充分开发这一技术的独特操作环境，确保消融技术安全、规范、有效的开展，从而获得最佳治疗效果。从多学科共识或指南可见，大部分学者对消融技术应用于低危型甲状腺癌治疗仍持保留态度，部分甚至持反对意见。同时必须认识到，消融作为治疗的一部分，应形成以临床外科医生为主体进行全程管理的基础上，影像科医生辅助的多学科协作模式；在此模式下明确甲状腺结节热消融技术的安全性能、技术训练及实施过程中的总体原则，为消融技术的规范展开制定安全框架。我院作为广州东部地区唯一大型、市级、三甲教学医院，我科作为广东省临床重点建设专科（普通外科），在广东、广州地区较早的开展了甲状腺、乳腺肿瘤多学科综合诊治及消融治疗，经验丰富、积累了多达2000多例的肿瘤消融治疗病例，为广大患者提供了规范、合理、科学、优化的综合微创（消融）治疗。科室介入消融主刀术者2021-2023每年参加国家级高级培训班并考核获得证书。全文链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10611977/pdf/thy.2023.0281.pdf

CASEREPORTClinicaldebateonpapillarythyroidmicrocarcinoma-couldgenetictestingchangethedecisionofpapillarythyroidmicrocarcinoma(mPTC)treatment:AcasereportHaitaoPeng1,2†, Changcai1†, ZifengLuo3, ChongWang1, YuanweiLuo1, SongWang1AbstractTheobjectiveofthiscasereportistoexplorewhethergenetictestingisappropriatetoguidethetreatmentofpapillarythyroidmicrocarcinoma(PTMC).Inthiscasereport,wedescribea27-year-oldfemalewhohadnosignificantmedicalhistoryandnotumordetectedinthethyroidglandbyultrasoundorcomputedtomography(CT),buthadmultipleenlargedlymphnodesattherightcervicallymphnodelevelsII,III,IV,andV.Theintraoperativefrozensectionpathologyresultsshowedthatsevenoutof23rightlymphnodesweremetastaticfromthyroidpapillarycarcinoma,butnoprimarylesionwasfoundinthethyroidgland.Aftermultiplepost-operativesamplingandmicrosection,onlya1mmpapillarycarcinomaintheleftthyroidglandwasidentified.ThegenetictestingresultshowedthatthepatientwaspositiveforCCDC6-exon1-RET-exon12fusion.Thefinaldiagnosisofthepatientwasleftthyroidmicro-papillarycarcinoma(1mm)withtherightlateralcervicallymphnodemetastasis.Shereceivediodine-131treatmentwithnuclideandlifelonglevothyroxinetherapyinthe3rdmonthaftersurgery.Continuousfollow-upshowednoelevationofthyroglobulin,norecurrencesignsonpositronemissiontomography-CTre-examination,andgoodself-reportedhealthstatus.Inconclusion,theidentificationofCCDC6-RETfusionbygenetictestinginthePTMCcaseaideddiagnosisandtreatment.

摘要：背景：超声引导下的射频消融术（RFA）已被用于拒绝手术或主动监测的甲状腺乳头状癌（PTC）患者。然而，长期的结果仍然是有限的。本研究旨在评估一个为期超过5年的RFA治疗孤立性T1N0M0PTC的临床结果。方法：本回顾性研究纳入358例孤立性T1N0M0PTC患者，他们接受RFA治疗并随访至少5年。双极射频消融术采用水隔离技术、经峡部入路和移动消融技术。研究的主要终点是疾病进展情况，包括淋巴结转移（LNM）、肿瘤复发、持续性肿瘤和远处转移。次要终点是肿瘤体积减小率、完全消失率、并发症和延迟手术。结果：在平均75.5±9.7个月的随访期间，总体疾病进展率为5.0%。LNM、肿瘤复发和持续性肿瘤的发生率分别为1.4%、3.1%和0.6%。在T1a和T1b组中，疾病进展(5.0%对5.5%，p=1.000）、LNM（1.3%对1.8%，p=0.568）、肿瘤复发（3.3%对1.8%，p=0.872）、持续性肿瘤（0.3%对1.8%，p=0.284）和5年无复发生存率（95.4%对96.4%，96.4%，p=0.785），两组无显著差异。体积减少率为100.0±0.3%，其中96.9%的肿瘤消失。无并发症发生。没有患者因焦虑而接受延迟手术。结论：射频消融术（RFA）对T1N0M0甲状腺乳头状癌（PTC）患者是一种有效和安全的替代方案，可为拒绝手术或主动监测的患者提供微创治疗选择。示例一：肿瘤最大直径为1.1cm，初始体积为403.2mm^3，从图A-F总共历时18个月，肿瘤病灶最终不见。示例二：肿瘤最大直径为0.7cm，初始体积为154.0mm^3,从图A-E,射频消融术后12个月，消融术肿瘤完全消失。虽然，(F)在射频消融术后第24个月，在左叶（箭头处）发现了一个新的复发性肿瘤，但是通过再次的射频消融术成功治愈。讨论中文献34值得关注：WeiY,NiuWQ,ZhaoZL,etal.MicrowaveablationversussurgicalresectionforsolitaryT1N0M0papillarythyroidcarcinoma.Radiology.2022;304(3):212313‐212713.该研究比较了微波消融（MWA）和手术在治疗孤立性T1N0M0甲状腺乳头状癌后2年的预后评估。结果显示，两者治疗后在LNM（0.3%vs.0%，p=0.97）和肿瘤复发（2.9%vs.2.9%，p=1.00）方面无显著差异。且，与手术相比，MWA的失血量少，手术时间短，并发症发生率低。

甲状腺结节的检出率及发病率逐年上升，部分患者因无法耐受手术，或者不愿意接收手术后甲状腺缺如/长期服用优甲乐替代治疗的治疗方案，而选择一项日益获得重视的技术----影像技术（超声、CT、磁共振）引导下的热消融，如射频、微波、激光治疗。热消融治疗具有美观效果好、损伤较小、较好保留甲状腺功能、恢复快、可重复性强等特点，在甲状腺良性结节、甲状腺微小乳头状癌及颈部转移性淋巴结的非外科手术治疗中开展日益广泛。以下将重点介绍本人开展五年甲状腺结节、甲状腺微小乳头状癌射频消融，所遵循的临床诊疗实践原则和经验，即手术适应症和禁忌症：开展甲状腺结节、甲状腺微小乳头状癌消融的团队，需有三甲医院平台（或相对应设备和人力资源），能满足各类疑难危重患者的救治，消融团队手术经验丰富，有高年资超声介入医师，超声科、病理科、甲状腺科MDT合作，团队成员经常参加培训和考核，对新技术和新理论有更新和学习，设定手术并发症发生率＜1%并年度考核。1.甲状腺结节：适应症：①超声提示良性（TIRADS3类或4a类），细针穿刺活检细胞学病理FNA-Bethesda报告系统报告为Ⅱ类，或术前组织学活检病理证实为良性结节。其中滤泡性肿瘤是否消融需考虑BRAF-600E基因等综合因素，作为相对适应症开展；②患者无儿童期放射治疗史；③患者充分知情情况下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观察；④同时还需满足以下条件之一：1）自主功能性结节引起甲亢症状的；2）患者存在与结节明显相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛等），或影响美观，要求治疗的；3）手术后残余复发结节，或结节体积明显增大。禁忌症：①巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（对无法耐受手术及麻醉者，可考虑分次消融或姑息性治疗）；②对侧声带功能障碍；③严重凝血功能障碍；④重要脏器功能不全。2.甲状腺微小乳头状癌（需有成熟开展消融治疗5年以上的团队）适应症：①非病理学高危亚型；②肿瘤直径≤5mm（对肿瘤四周均未接近包膜者可放宽至直径≤1cm），且结节距离内侧后包膜＞2mm；③无甲状腺被膜受侵且无周围组织侵犯；④癌灶不位于峡部（相对）；⑤无多灶性甲状腺癌；⑥无甲状腺癌家族史；⑦无青少年或童年时期颈部放射暴露史；⑧无淋巴结或远处转移证据；⑨患者经医护人员充分告知后，仍拒绝外科手术，也拒绝密切随访的。禁忌症：①颈部或远处发现转移；②癌灶短期内进行性增大（6个月内增大超过3mm）；③病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）；④对侧声带功能障碍；⑤严重凝血功能障碍；⑥重要脏器功能不全。

1.消融手术做完后，大家可能会生了新的顾虑：消融后烧死了的结节，会不会“春风吹又生”？无论是基础研究还是临床研究的结果都显示：接受过消融术“剿匪”后的结节复发率其实是非常低的，一般不会再“复发”。不过，可能在甲状腺的其他位置或许存在体积十分微小、超声都探测不到的纳米级、微米级小结节，其杀伤力及致病性也极低，它们可能偃旗息鼓，也可能继续长大，。长大到超声可以探测的程度后我们可将其定义为“再发”。所以，消融术后定期的随访、彩超评估及观察是非常必要的。因消融的重复性很好，未来的“再发”等不确定性因素，也不用太担心，可以通过重复热消融成功治疗。2.术后有哪些注意事项： 1）、术后当即就予以穿刺点按压20分钟，返回病房后需要冰袋冷敷、压迫2小时左右； 2）、消融后2小时可以饮温或凉的水，4～6小时后可以进食温凉易消化的稀饭、面条等软食，勿进食辛辣刺激食物，消融后2～3天以清淡半流食为主； 3）、消融后2天内创口处不要碰水，保持创口干燥，尽量避免颈部剧烈运动，不要用力扭动脖子，少讲话； 4）、极少数患者消融后可能会出现声音嘶哑、饮食呛咳症状，这是水肿压迫的正常现象，通常1～2周内恢复正常，不用担心； 5）、消融后2周、1月、3月、6月、1年来复诊，观察身体恢复情况。3.术后的饮食有哪些推荐：  消融术后以流质饮食为主，一般就是牛奶、米汤、豆浆等，都是可以适当的多喝一些的，患者在病情恢复期间，也是需要注意饮食的营养要均衡一些的，不可以吃一些有刺激性的东西的，尤其是辛辣的食物，是绝对不可以吃的，而且在做饭的时候，尽量也不要放一些有刺激性的调味品了，患者的饮食一定要合理的搭配。  消融术后以清淡饮食为主，患者平时多以蔬菜和水果为主是很好的，平时是可以多吃一些胡萝卜、白菜、芹菜、绿叶蔬菜等，而且在水果中，也是可以多吃一些梨、苹果、草莓、橙子等，这类的水果是会含有比较多的水分的，是可以充分的补充患者身体里面的水分，而且也是含有比较丰富的维生素的，对患者的身体会有好处的，也是可以避免出现便秘的情况的。  消融术后以容易消化的食物为主，白米粥、蔬菜粥或者是瘦肉粥都是可以的，平时是不可以吃一些油腻的东西的，尤其是一些油炸的食品，还有膨化食品，都是不可以吃的，日常的生活中要注意养成良好的饮食习惯，不可以吃一些垃圾食品的，含有一些激素的食物也是不可以吃的，也不可以胡乱用药的。  此外一定要多注意休息，患者尽量不要熬夜，每天都应该养成良好的作息时间的，要定时早睡早起是对身体有好处的，而且，还可以适量的多出去运动一下的，可以提高免疫力。4.消融术后相关不适症状及疑惑解答： 1）消融术后，颈部会很疼吗，需要做什么处理?  消融术后会常规颈部冰敷，以缓解患者术后反应。大部分患者颈部无明显不适感，少部分患者颈部疼痛可持续3-6个小时，多数可忍受随时间的延续逐渐减轻，无需特别处理。 2）消融会导致声音嘶哑吗?如果出现声音嘶哑会自行恢复吗，需要多长时间?  甲状腺结节消融病例中绝大部分不会出现声音嘶哑。由于超声影像的精准引导和液体隔离的使用，热辐射直接损伤喉返神经导致声音嘶哑的病例少之又少，少部分病例中因为局麻药利多卡因浸润到喉返神经，一般术后2小时即可自行恢复。另一部分病例患者术后即刻声音正常，近2天后开始出现声音嘶哑，这是由消融区与喉返神经粘连所导致，随着消融区的吸收，粘连自行解除，一般在术后3个月左右患者声音即恢复正常。 3）为什么消融术后会有部分患者颈部肿胀?  少部分患者因为术中隔离液体使用较多，颈部外观稍有肿胀，为消融术后自然状态，会自行消退，不必紧张。如遇颈部肿胀明显、强烈压迫感、呼吸困难，请及时与主治医师联系并就近就医。 4）消融后一段时间，感觉在颈部触摸到“硬块”是怎么回事?  甲状腺结节经消融后水分脱失，质地变硬，因此会出现摸到“硬块”的感觉，这是术后正常的改变，无需担心。随着消融区进一步吸收，“硬块”会逐步消失。 5）消融后，颈部原结节位置有痒、阵发性刺痛的感觉，正常吗?  这都属于消融后的正常术后反应，无需特殊干预。皮肤痒的原理与皮肤外伤愈合时出现痒的机理类似。出现刺痛感是因为消融区不断吸收变小的过程中会牵拉部分神经。6）消融后去别的医院复查，为什么显示结节还在,超声表现还类似恶性肿瘤?  复查时所谓还存在的结节为坏死的消融区，需要一定的时间（半年到一年左右）自行吸收。消融区的超声影像表现与术前不同，回声减低且较杂乱，其内未见血流信号，因而易被没有相关治疗经验医师误判为恶性肿瘤。7）消融术后需要服药吗?一般比较小的甲状腺良性结节消融后不需要服药，但是如果消融的范围较大、双侧甲状腺多发结节消融，可能会出现甲状腺功能减退，此时可以通过查甲状腺功能了解情况，并在医生指导下服用优甲乐补充。甲状腺乳头状癌或淋巴结转移癌消融后需要服用优甲乐，早餐前半小时空腹服用，尽量避免与含蛋白质丰富的食品同时服用，持续服用半年至1年，主要目的是抑制甲状腺TSH，减少结节再发。8）消融以后病灶多久才能完全吸收掉?为什么别人的病灶很快就吸收没了?大部分结节经过1年的随访均会缩小90%或者完全消失，个别患者的消融坏死区域吸收极其缓慢，存在数年之久，但是不会给患者带来不良影响。消融治疗是让病灶在原来的位置上发生坏死，并逐步缩小直至消失，原病灶区将被正常的甲状腺组织、增生肉芽肿、瘢痕等所替代。经治疗后的结节已不再是病灶，而是被凝固了的坏死的消融区。随着时间推移，消融区凝固坏死组织不断地被吞噬清除，消融区会缓慢缩小，这个过程存在明显的个体差别，快慢不一，这种差别受原病灶大小及患者免疫功能状态的影响。

儿童及青少年甲状腺结节的评估推荐1：对儿童、青少年甲状腺结节的评估需要结合临床资料、体格检查、实验室检查、甲状腺超声及细针抽吸活检等进行综合判断（推荐级别：C）。推荐2：所有甲状腺结节患儿就诊时均应详细询问颈部放射线接触史、碘摄入情况、甲状腺既往病史及家族遗传史（推荐级别：A）。推荐3：所有甲状腺结节患儿病史中要包括是否存在颈部肿块、吞咽困难、发声障碍、甲状腺功能亢进等症状及其持续时间（推荐级别：A）。推荐4：所有就诊的甲状腺结节患儿，仔细的体格检查是必需的，包括甲状腺情况、结节情况、淋巴结情况及声带活动情况的检查（推荐级别：A）。推荐5：推荐所有甲状腺结节患儿进行甲状腺超声检查（推荐级别：A）。推荐6：有头颈部辐射暴露史的高危儿童，推荐行甲状腺超声筛查（推荐级别：C）。推荐7：不推荐电子计算机断层扫描（CT）作为甲状腺结节的常规检查，也不推荐其作为除外肺部转移的常规方法（推荐级别：D）。推荐8：对于侵犯范围较大的甲状腺肿瘤，推荐增强MRI作为制定手术方案的辅助检查（推荐级别：C）。推荐9：不推荐放射性核素扫描检查作为儿童甲状腺结节常规诊断方法（推荐级别：E）。推荐10：推荐FNAB作为术前诊断甲状腺结节性质及可疑淋巴结的常规方法（推荐级别：A）。推荐11：推荐甲状腺功能、Tg及甲状腺球蛋白抗体（TGAb）作为甲状腺结节术前常规检查，且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线评估（推荐级别：A）。推荐12：不推荐也不反对分子诊断作为儿童甲状腺癌辅助诊断方法（推荐级别：I）。儿童及青少年甲状腺结节的治疗推荐13：儿童甲状腺肿瘤的诊疗需由有经验的甲状腺外科、内分泌、核医学、超声及影像、病理科等专家共同进行（推荐级别：C）。推荐14：推荐对FNAB证实为良性、最大径≤4 cm的甲状腺结节进行定期超声随访，当超声检查异常时行甲状腺腺叶加峡部切除术（推荐级别：B）。推荐15：最大径＞4 cm的良性实性结节，生长趋势明显的甲状腺结节及高功能腺瘤推荐行甲状腺腺叶加峡部切除术（推荐级别：A）。推荐16：既不推荐也不反对常规使用左甲状腺素（Levothyroxine，L-T4）治疗儿童良性甲状腺结节（推荐级别：I）。推荐17：儿童分化型甲状腺癌（DTC）的治疗目标是维持低疾病相关死亡率，降低治疗相关潜在并发症发生率（推荐级别：B）。推荐18：推荐甲状腺全切除术作为DTC首选治疗，对于部分局限于单侧腺体内且不伴有淋巴结转移的肿瘤可选择行腺叶/腺叶加峡部切除（推荐级别：A）。推荐19：推荐对于存在明显腺体外侵犯，或发现存在中央区淋巴结转移的患儿，常规行中央区淋巴结清扫（推荐级别：B）。推荐20：推荐对无明显淋巴结转移证据患儿行同侧预防性中央区淋巴结清扫术（推荐级别：C）。推荐21：推荐颈部淋巴结清扫术采用基于淋巴结分区的彻底清扫，而非 “摘草莓”式的切除（推荐级别：A）。推荐22：单侧甲状腺局灶癌变，推荐先行同侧中央区淋巴结清扫，根据术中情况决定是否再行对侧中央区清扫（推荐级别：C）。推荐23：只有当影像学或细针抽吸活检（FNAB）提供明确转移证据时，才应进行颈侧区淋巴结清扫，且其清扫范围不应小于 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb区（推荐级别：B）。推荐24：对于术后低钙血症的高危患儿，推荐早期给予钙剂与骨化三醇，降低症状性低钙血症风险（推荐级别：B）。推荐25：推荐对年龄＜10岁、中央区清扫或再次手术患者进行术中RLN监测（推荐级别：B）。甲状腺癌的危险分组及术后管理推荐26：推荐术前对所有DTC患儿进行TNM分期（推荐级别：A）。推荐27：推荐将儿童DTC按风险等级进行分类（推荐级别：A）。推荐28：推荐放射性碘（131I）治疗用于手术不能切除的局部摄碘病变；对131I治疗之后仍持续存在的病变，根据临床及前次131I治疗反应进行个体化评估后确定是否需再次进行131I治疗（推荐级别：A）。推荐29：对中高危风险的患儿，推荐131I治疗前行DxWBS，并结合刺激性Tg来评估术后患儿实时状况；SPECT/CT及其他影像学手段（如B超等）可辅助进一步定位DxWBS摄碘病灶（推荐级别：C）。推荐30：推荐L-T4用于儿童DTC的术后抑制治疗（推荐级别：A）。推荐31：推荐Tg和TGAb作为儿童DTC术后评估、治疗、长期随访中的敏感肿瘤标志物（推荐级别：A）。推荐32：推荐超声检查作为儿童DTC术后评估、长期随访中的常规影像学检查手段（推荐级别：A）。推荐33：推荐DxWBS检查作为可疑疾病残留病灶的诊断方法（推荐级别：A）。推荐34：对于DxWBS结果为阴性且无持续疾病存在的患儿，随访中不建议常规采用DxWBS探查是否存在疾病复发（推荐级别：F）。推荐35：对颈部持续/复发的DTC患儿，推荐行个体化处理，优先评估是否可行手术。颈部之前未被清扫的淋巴结更推荐手术治疗；建议术后再次评估患儿131I 治疗可能的获益（推荐级别：B）。儿童DTC的预后推荐36：大多数儿童患者具有高度分化的肿瘤组织学类型，大部分对治疗反应良好（推荐级别：A）。儿童滤泡状癌（FTC）推荐37：不推荐FNAB及术中快速冷冻病理作为FTC的诊断方法（推荐级别：F）。推荐38：对微小浸润型FTC，推荐行甲状腺腺叶切除或腺叶加峡部切除术（推荐级别：C）。推荐39：对于广泛侵袭型及侵犯超过3条血管、肿瘤直径＞4 cm或有远处转移证据的微小浸润型FTC，推荐行甲状腺全切除术，术后行放射性碘治疗（推荐级别：C）。推荐40：对FTC患儿，推荐行PTEN基因检查以除外巨头畸形或PTEN相关错构瘤肿瘤综合征的可能（推荐级别：C）。